事故・ケガ・破損報告

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入力者*

報告者本人代理報告報告者（荷揚げ職人･社員･ﾌﾛﾝﾄ）指導者（ﾘｰﾀﾞｰ･社員）最終確認（社員）

報告者記入欄

1.申請年月日

2.所属ｵﾌｨｽ*
大阪梅田ｵﾌｨｽ･本部大阪なんばｵﾌｨｽ大阪あべの天王寺駅前ｵﾌｨｽ大阪枚方ｵﾌｨｽ神戸三宮ｵﾌｨｽ姫路駅前ｵﾌｨｽ京都四条大宮ｵﾌｨｽ

3.報告者氏名*

3-1.経験日数*

4.発生日*

5.発生時刻*
:

6.お客様名*

7.なにが起こったのか（状況）ｹｶﾞをした場合は､ｹｶﾞをした箇所やｹｶﾞの状況も*
例：○○○○内で○○○○○○を移動中に､仮置きをしていた用具につまづき､手を滑らしたため､○○○○約○○kgが落下し○○○がその下敷きとなった｡

8.なぜ起こったのか（原因）*

9.どのような対応をしたのか*

10.今回のことで誰に影響を及ぼしたか*

11.どう思ったか*

12.今後の対策*

13．病院へ行った際は､病院名と薬局名

14.写真を所轄ｵﾌｨｽへ届いているのを確認
はい

15.社長へ電話にて報告
はいいいえ